По проектам РУП “МБИ” построены заводы по производству твердых и мягких желатиновых капсул и лекарственных средств в капсулах на РУП “Минскинтеркапс”, быстрорастворимых витаминных комплексов на ЗАО “Малкут” (г. Минск), производства настоек на ООО “Фармтехнология” (г. Минск), таблеток и капсул на Гродненском ЗМП, проведена реконструкция таблеточного, мазевого и ампульного производств в г. Борисове, инфузионных растворов, твердых лекарственных форм и инфузионных растворов в мягкой упаковке на белорусско-голландском СП “Фармлэнд” в г. Несвиже.
Разработаны и реализованы совместные проекты по производству лекарственных средств с фирмами Welcome Foundation и Giusti (Великобритания), Stedin International (Канада), ICN (США).
Предприятия, построенные по этим проектам, успешно функционируют на протяжении многих лет.
Известно, что длительное пребывание больных в обычных хирургических и терапевтических стационарах может быть опасным для их здоровья. Это относится и к персоналу медицинских учреждений. Причина – внутрибольничные инфекции, в том числе вызываемые микроорганизмами, приспособившимися к традиционным мерам гигиены и устойчивыми к антибиотикам. Такие методы профилактики и лечения инфекций, как антибиотики, влажная уборка помещений с антисептическими растворами, ультрафиолетовое облучение и пр., не дают должного эффекта.
Нельзя не учитывать и экономический аспект: внутрибольничные инфекции приводят к удорожанию лечения и увеличению срока пребывания больного в лечебном учреждении.
Сегодня многие европейские страны работают над созданием стандартов, содержащих наиболее надежные решения.
“Чистое помещение” по сравнению с традиционными методами борьбы с инфекциями имеет принципиальное отличие. Оно направлено не на борьбу и уничтожение уже имеющихся микроорганизмов в помещении, а на предотвращение их попадания из окружающей среды. Микроорганизмы же, исходящие от больных или медицинского персонала, немедленно удаляются из помещения потоком воздуха. Технология чистоты в больницах стала задачей номер один цивилизованного здравоохранения.
Зарубежные стандарты и нормы
Начало чистым помещениям было положено борьбой с инфекциями в больницах.
Медицина одной из первых стала применять современную технологию чистых помещений. С 1965 г. в США, Европе и других странах используются высокоасептические операционные.
В 1970–1980-е гг. технология чистоты на основе систем вентиляции и кондиционирования воздуха и применения высокоэффективных фильтров стала неотъемлемым элементом в больницах Европы и Америки. Тогда же в Германии, Франции и Швейцарии появились первые стандарты на чистоту воздуха в больницах. В настоящее время выходит второе поколение стандартов, основанных на современном уровне знаний.
Проблема чистого воздуха рассмотрена, изучена и в основном решена в большинстве стран Европы.
В Швейцарии в 1987 г. было принято “Руководство по строительству, эксплуатации и контролю систем вентиляции и кондиционировании воздуха в больницах”, которое показало свою эффективность и было переработано с учетом развития техники и новых взглядов в области гигиены больниц в 2003 г.
Стандарт Франции NF S 90–351:2003 “Чистые помещения и связанные с ними контролируемые среды в лечебных учреждениях” содержит рекомендации по проектированию, строительству и техническому обслуживанию систем подготовки воздуха.
В Германии в 1989 г. принят стандарт DIN 1946, ч. 4 “Техника чистых помещений. Системы обеспечения чистоты воздуха в больницах”, в 1999 г. он пересмотрен.
Проектирование чистых помещений больниц в США ведется на основе стандартов серии ИСО 14644.
В России в 2006 г. введен в действие национальный стандарт ГОСТ Р?52539-2006 “Чистота воздуха в лечебных учреждениях”, разработанный Общероссийской общественной организацией “Ассоциация инженеров по контролю микрозагрязнений” (АСИНКОМ) и основанный на зарубежном опыте.
Поскольку послеоперационные инфекции и микробная загрязненность воздуха напрямую связаны с концентрацией частиц в воздухе, этот показатель явился основным критерием оценки чистого помещения. Стандарты Германии, Франции и России содержат показатели чистоты как по частицам, так и по микроорганизмам (КОЕ). Существенным отличием руководства Швейцарии является отказ от нормирования чистоты воздуха по микробным загрязнениям для оценки работы системы вентиляции и кондиционирования.
Перечисленные стандарты устанавливают четкие требования к подготовке воздуха для помещений больниц, детализируют требования к операционным, устанавливают число ступеней фильтрации, типы фильтров, размеры ламинарных зон и т.д.
Фактическое состояние
в медицинских учреждениях
Беларуси
Основными планировочными решениями большинства операционных блоков, существующих в Беларуси, являются типовые секции, расположенные в отдельно стоящем блоке или на последних этажах больниц. Системы кондиционирования и вентиляции практически устарели и не функционируют. Бездействующие воздуховоды приточно-вытяжных систем вентиляций стали очагами загрязнения операционных залов. К концу рабочего дня бактериальная загрязненность воздуха в операционной увеличивается во много раз. Из-за инфекционных осложнений больничные расходы на каждого пациента возрастают.
В настоящее время в Республике Беларусь в свете борьбы с больничными инфекциями начат процесс реконструкции и модернизации сети здравоохранения. Вызвано это тем, что хирургические блоки, реанимационные и стерилизационные отделения ни своей планировкой, ни техническим оснащением не отвечают даже минимальным требованиям, которые предъявляются к современным чистым помещениям.
Основной опорой для предложенных действий должны стать национальные стандарты по чистым помещениям, разработка и принятие которых в Беларуси жизненно необходимы.
Состояние нормативной базы
для создания чистых помещений
Принятые в Республике Беларусь в 2005 г. СанПиН 3.6.1.22–9-2005 “Организация и проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по профилактике гнойно-септических инфекций в отделениях (кабинетах) хирургического профиля” устанавливают уровни бактериальной обсемененности для помещений разных классов чистоты.
Как видно из таблицы, СанПиН 3.6.1.22–9-2005 устанавливает для “особо чистых” помещений показатель КОЕ?м3 не более 200, а зарубежные стандарты, включая ГОСТ Р 52539–2006, – не более 5.
По данным ООО “Крио-Центр”, микробная загрязненность воздуха в роддомах Москвы колеблется от 104 до 195 КОЕ/м3, причем последняя цифра относится к роддому, куда привозят бомжей. Воздух московского метро содержит примерно 700 КОЕ/м3. Это лучше, чем в “условно чистых” помещениях больниц по СанПиНу.
В настоящее время в Беларуси разрабатывается проект ТКП “Здания и помещения лечебно-профилактических организаций. Санитарно-технические системы.
Правила проектирования”, который практически повторил классификацию действующего СНиП 2.08.0289 “Общественные здания и сооружения”, принятую еще в 1980-е гг.: ОЧ – особо чистое, Ч – чистое, Г – грязное.
Кроме того что этот документ не согласуется с СанПиН 3.6.1.22–9-2005, к?разряду “особо чистых” помимо операционных он относит палаты различного назначения, в которых вряд ли можно обеспечить такой же уровень чистоты, как в операционных. “Чистыми” помещениями наряду с малыми операционными, палатами для ожоговых больных и стерилизационными считаются регистратура, вестибюль, гардероб и т.п.
К “грязному” классу чистоты отнесены септические операционные (хотя они требуют такого же уровня чистоты, как и остальные операционные), лестничные клетки, лифтовые шахты, мусоропроводы. К “грязным” относятся также помещения многих лабораторий (биохимическая, микробиологическая, аллергологическая и др.) и помещения взятия проб, процедурные рентгено-диагностических кабинетов, кабинеты физиотерапии, буфетные и столовые для больных, в том числе помещения для мытья и стерилизации посуды, расфасовочная в аптеке, стоматологические кабинеты, процедурные гинекологических кабинетов и т.п. Стерилизационные при операционных могут быть как “чистыми” (для асептического отделения), так и “грязными” (для септического).
Добавленные новые классы Г-1 и Г-2 еще больше усложняют ситуацию. Так, в проекте ТКП имеются следующие положения:
Среди помещений категории Г следует выделить группу помещений, которые являются “грязными” для чистых помещений, но в то же время “чистыми” по отношению к некоторым помещениям своей категории (категория Г-1).
Пример. Помещения операционного блока (категория Г-1) являются “очень чистыми” по отношению к помещениям палат своего отделения, но “грязными” по отношению к помещениям таких “чистых” отделений, как хирургия, терапия или офтальмология. Также среди помещений категории?Г есть группа так называемых “защищаемых” помещений, которые, являясь “грязными”, должны быть защищены от перетекания в них воздуха из других “грязных” помещений (категория Г-2).
Пример. Палаты инфекционного отделения “грязные” по отношению к другим помещениям, но должны быть защищены от попадания в них воздуха из смежных палат или других помещений.
Трудно понять, что это означает и каким образом на основании этого можно выполнить расчет систем вентиляции.
В то же время в данном документе указывается, что категория “очень чистое” или “особо чистое” помещение, принятая по отечественным нормам, соответствует категории “чистое” помещение стандарта ИСО 14644–1-1999. Данный стандарт имеет 9 классов чистоты в зависимости от концентрации взвешенных частиц в воздухе помещения. Достаточно определить максимально допустимые концентрации частиц или задать конкретный класс для каждой группы помещений – и не нужно будет таких сложных объяснений, что по отношению к чему является “чистым” или “грязным”.
С 1 мая 2004 г. в Республике Беларусь введен в качестве государственного стандарта ГОСТ ИСО 14644–1-2002 “Чистые помещения и связанные с ними контролируемые среды. Ч.1 Классификация чистоты воздуха”, идентичный международному стандарту ИСО 14644–1-1999. Логично ожидать, что отраслевые документы должны соответствовать государственному стандарту, не говоря уже о том, что определения “условно чистые”, “грязные” для помещений здравоохранения выглядят несколько странно.
Действующие в республике Пособие П6–04 к СНиП 2.08.02–89 “Проектирование лечебно-профилактических организаций” и “Санитарные правила устройства, оборудования и эксплуатации лечебно-профилактических организаций” в части некоторых положений также являются устаревшими и не соответствуют современным требованиям. В частности, это касается требований к внутренней отделке помещений.
Системы ограждающих конструкций
Один из вопросов, который приходится решать и при новом строительстве, и при реконструкции существующих “чистых” помещений, – вопрос их отделки.
Ограждающие конструкции (стены, полы, потолки, окна, двери и т.п.) должны соответствовать целому ряду требований, предъявляемых к данным помещениям. В первую очередь это относится к обеспечению строгого гигиенического режима, возможности регулярной и тщательной уборки и дезинфекции, эстетике интерьера и долговечности материалов отделки.
Подвесные потолки
со встроенными распределителями воздуха
и осветительными
приборами
Подвесные потолки являются неотъемлемой частью чистого помещения. Их использование диктуется необходимостью обеспечения доступа к воздуховодам системы кондиционирования воздуха, трубопроводам подачи газов и электрическим разводкам, а также применения встроенных в потолок финишных фильтров и светильников.
Однако и Санитарные правила, и Пособие П6–04 к СНиП 2.08.02–89 “Проектирование лечебно-профилактических организаций” допускают их использование только в помещениях, не требующих соблюдения противоэпидемического режима. Это приводит к запрету при согласовании проектов в санитарных органах применять подвесные потолки в чистых помещениях (операционных, реанимационных, палатах интенсивной терапии и т.п.), т.е. там, где они более всего необходимы.
Современные технологии для “стерильных” и “особо чистых” помещений предлагают варианты подвесных потолков из новых материалов (металлические кассеты или панели из синтетического материала TRESPA).
Оба типа потолков монтируются на металлическом каркасе и обладают самоуплотняющейся способностью. Такое решение обеспечивает идеальную изоляцию операционных помещений от “запотолочного” пространства, где прокладываются различные инженерные коммуникации (воздуховоды, электрические кабели, трубопроводы газоснабжения и пр.).
Подвесные потолки вместе со встраиваемыми светильниками и воздухораспределительными устройствами образуют ровную гладкую поверхность, отвечающую современным требованиям эстетики. Они обладают достаточной прочностью и устойчивостью, позволяют производить их мойку и паровую дезинфекцию.
Потолок предоставляет исчерпывающие возможности для проведения ревизий, т.е. в любое место над ним легко проникнуть, сняв металлическую кассету или отдельную панель.
Стеновые конструкции
В предыдущие годы, как правило, стены “особо чистых” помещений облицовывались керамической плиткой. Такое решение допустимо в Санитарных правилах и П6–04 к СНиП 2.08.02–89, однако, несмотря на его привычность и относительную дешевизну, имеет ряд существенных недостатков.
В первую очередь это касается большого количества швов и недолговечности покрытий. В результате ежедневного воздействия моющих и дезинфицирующих средств материал, из которого выполнены швы, быстро приходит в негодность и “вымывается”. В местах повреждения появляются трудноудаляемые очаги микробов, увеличивающих риск распространения инфекции.
Со временем плитка начинает отслаиваться, крошиться и вываливаться. Это приводит к необходимости периодического ремонта и восстановления облицованных поверхностей, нарушает режим работы лечебных подразделений, вызывает дополнительные эксплуатационные расходы.
В современных клиниках на смену керамическим плиткам все чаще приходят специальные стеновые конструкции.
Крупноразмерные облицовочные панели изготавливаются из однородного синтетического материала с абсолютно гигиеничной поверхностью, который обладает большой прочностью и устойчивостью к воздействию различных химических веществ. Межпанельные стыки герметизируются специальным силиконовым наполнителем. Стены из такого материала не деформируются и не изменяют своих свойств в течение всего срока эксплуатации. Так что после постройки помещений вплоть до капитальной реконструкции необходимость в выполнении каких-либо текущих ремонтных или восстановительных работ практически отпадает.
Все инженерные коммуникации (трубопроводы отопления, водоснабжения, канализации, электрические кабели и?т.п.) могут прокладываться внутри каркасных стен.
Каркасная конструкция дает возможность скрытой установки таких элементов, как негатоскопы, силовые и слаботочные розетки, газовые розетки, панели управления и т.п. К достоинствам этих конструкций относится и то, что они могут устраиваться как в виде облицовки существующих ограждающих конструкций, так и в виде самонесущих перегородок, наподобие обычных гипсокартонных.
Напольные покрытия
В технологии чистых помещений применяются два варианта конструктивного исполнения напольных покрытий: “наливные” полы и рулонные материалы на основе ПВХ.
Например, в операционных или реанимационных залах напольные покрытия должны обладать электростатичностью и безыскровостью. Это достигается подбором специального токопроводящего состава материала покрытий и укладкой проводников электричества в подстилающем слое.
Заключение
Сегодня необходимость применения технологий чистых помещений в учреждениях здравоохранения неоспорима. Она позволяет уменьшить опасность распространения внутрибольничных инфекций, снизить риск послеоперационных осложнений, сокращая тем самым время пребывания больных в стационаре, создать наиболее комфортные и безопасные условия работы для медицинского персонала.
Широкое и немедленное внедрение чистых помещений является не только обязанностью по отношению к пациентам, но и необходимостью с экономической точки зрения.
Для решения этой задачи следует привести в соответствие действующие и вновь разрабатываемые документы, регламентирующие требования по чистоте с учетом возможности применения современных конструкций и изделий. Не менее важна также работа по гармонизации отечественных нормативных документов со стандартами ИСО и ЕС по чистым помещениям.
Елена Наумчик